Burmistrz Gminy i Miasta

 w Rudniku nad Sanem

 I. Dane osobowe ucznia/słuchacza ubiegającego się o stypendium

 1. Nazwisko

2. Imiona

3. PESEL ucznia/słuchacza

4. Data i miejsce urodzenia

5. Imię i nazwisko ojca

6. Imię i nazwisko matki

7. Numer telefonu kontaktowego

II. Nazwa banku i numer konta stypendysty lub przedstawiciela ustawowego np. rodzica

1. Imię i nazwisko posiadacza rachunku

2. Stopień pokrewieństwa

3. Pełna nazwa banku

4. Numer konta bankowego

III. Miejsce zamieszkania i stałego pobytu

1. Adres zamieszkania

ul.

nr domu           

nr mieszkania

kod pocztowy

  -

miejscowość

2. Adres zameldowania na pobyt stały

ul.

nr domu           

nr mieszkania

kod pocztowy

  -

miejscowość

IV. Uzasadnienie składania wniosku

1. Oświadczam, że do wspólnego gospodarstwa domowego wchodzą wymienione niżej osoby,

które w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osiągnęły następujące dochody:

Lp.

 Imię i nazwisko

   Data urodzenia

        Stopień

   pokrewieństwa

    Miejsce zatrudnienia

              lub nauki

  Źródła dochodu

Wysokość netto dochodu w zł

1

2

3

4

5

6

7

8

9

                                                                                                                   Dochód razem

2. Powierzchnia posiadanego gospodarstwa rolnego................................................... hektarów                                                                                                                                                  (liczba)

    przeliczeniowych  x  250 zł  =  ............................................ zł miesięcznie.

3. Wyliczenie miesięcznego dochodu w gospodarstwie domowym:

    a) Suma miesięcznego dochodu z części IV pkt 1 ............  ............................................................................

    b) Miesięczny dochód z gospodarstwa rolnego z pkt 2 ......  ..........................................................................

    c) Dochód razem (a+b) ......................................................... .........................................................................

    d) Dochód (c) podzielony przez liczbę członków rodziny: .............................................................................

4. Uczeń/słuchacz znajduje się w trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów. Miesięczna wysokość dochodu na jedną osobę nie przekracza kryterium dochodowego (456 zł netto), o którym mowa

w ustawie z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej.

 Ponadto w rodzinie występują (właściwe  zaznaczyć w kratce x):

 bezrobocie  niepełnosprawność   ciężka lub długotrwała choroba  wielodzietność   alkoholizm lub narkomania   rodzina jest niepełna  brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych  wystąpiło zdarzenie losowe (§4 ust. 1 Regulaminu)

5. Uczeń *otrzymuje/nie otrzymuje (* niewłaściwe skreślić) inne stypendium o charakterze socjalnym ze  środków publicznych w wysokości …….................. zł przyznane przez.............................. ........................................................................... na okres od ...................... do .........................

6. * Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż forma pieniężna ( *można wpisać kilka form zaznaczając w kratce x):

  Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału
w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą.

 Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników.

 Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych oraz kolegiów pracowników służb społecznych).

      Stypendium szkolne może być także udzielone w formie świadczenia pieniężnego, jeżeli organ przyznający stypendium uzna, że udzielenie stypendium w wyżej wymienionych formach nie jest celowe.

7. Załączniki dołączone do złożonego wniosku

V. Oświadczenia – potwierdzenie prawdziwości danych przez wnioskodawcę

1.     Oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą.

2.      Oświadczam, że zobowiązuję się powiadomić organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn stanowiących podstawę przyznania stypendium szkolnego.

3.   Jestem świadomy/a, że należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu
w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

4.   Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz udostępnianie danych osobowych zawartych
w niniejszym wniosku, dla potrzeb realizacji programu stypendialnego.

    .............................................                                                               .......................................................

          (miejscowość i data)                                                                      (czytelny  podpis  wnioskodawcy)

Art. 233 §1 Kodeksu karnego stanowi: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”

Potwierdzam, że zapoznałem/łam się z treścią wyżej cyt. przepisu i własnoręcznym podpisem potwierdzam prawdziwość danych zawartych we wniosku stypendialnym.

    .............................................                                                              .......................................................

          (miejscowość i data)                                                                    (czytelny  podpis  wnioskodawcy)

VI. Informacja o szkole

                                                            (wypełnia szkoła)

1. Nazwa szkoły/kolegium

2. Adres szkoły/kolegium

ul.

nr budynku

kod pocztowy

  -

miejscowość

Ubiegający się o stypendium szkolne jest uczniem klasy  .............

   .....................................                                                                                          ..................................................

    (miejscowość i data)                                                                                                        ( pieczęć Szkoły)

VII. Potwierdzenie złożenia wniosku

Potwierdzam, że wniosek wraz z  załącznikami został złożony w ………………………………………………

……….........................................................................            (data i podpis osoby przyjmującej wniosek)

Wniosek zarejestrowano pod numerem